Анкета

 1._____________________________________________________________________________

П.І.П. учня

2._____________________________________________________________________________

Дата народження учня (число, місяць, рік)

3._____________________________________________________________________________

Домашня адреса, телефон

4.Відомості про батьків:

А) П.І.П., рік народження, номери мобільних телефонів

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Б) Місце роботи (назва підприємства, посада, адреса, телефон):

Мати___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Батько__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Відомості про братів, сестер (П.І.П., рік народження, якщо навчається – де):

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Статус сім’ї:____________________________________________________________________

7.Стан здоров’я дитини____________________________________________________________

________________________________________________________________________________